Eficacia y seguridad de la estimulación magnética transcraneal de baja intensidad en la remisión de síntomas depresivos en pacientes con depresión resistente al tratamiento en México
La estimulación magnética transcraneal (EMT) es una técnica de neuromodulación no invasiva que induce potenciales de acción en el área cortical estimulada y ha sido aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para el tratamiento del trastorno depresivo mayor (TDM). La prevalencia del TDM en México casi se triplicó después de la pandemia de COVID-19. En este estudio, evaluamos la seguridad y los efectos terapéuticos de la EMT de baja intensidad (EMT-Li), caracterizada por inducir corrientes eléctricas por debajo del umbral del potencial de acción en la corteza cerebral, en 41 sujetos diagnosticados con depresión resistente al tratamiento (DRT). Un dispositivo de EMT-Li dispensó pulsos magnéticos repetitivos a 30 mT durante 60 minutos durante 20 sesiones (una vez al día de lunes a sábado) con el patrón de ráfaga theta. Nuestros resultados sugieren que la EMT-Li es una terapia segura con efectos antidepresivos, demostrados por la disminución en las puntuaciones del Inventario de Depresión de Beck (BDI) y la disminución de los síntomas depresivos.
Introducción
Depresión resistente al tratamiento, prevalencia y tratamiento en México
La mayoría de las definiciones de depresión enfatizan que es una condición médica caracterizada por un estado de ánimo bajo, anhedonia y sentimientos profundos de inquietud y desesperanza que persisten por más de dos semanas y están relacionados con un cambio en el funcionamiento previo. Este trastorno mental conlleva invariablemente alteraciones del estado de ánimo, como tristeza, irritabilidad, vacío y pérdida de interés. Por lo tanto, una evaluación precisa del grado de depresión es esencial para guiar las intervenciones clínicas apropiadas. La depresión se clasifica en leve, moderada o grave, dependiendo del número de síntomas, la intensidad y el impacto en el funcionamiento de una persona. Esta clasificación es crucial porque la gravedad de la depresión determina la intensidad del tratamiento requerido [1] . En los casos leves, un enfoque psicoterapéutico sin medicación puede ser apropiado, mientras que en la depresión moderada y grave, los antidepresivos suelen prescribirse en dosis que corresponden a la gravedad de los síntomas. Esta estrategia asegura una atención personalizada y eficaz, minimizando los riesgos de sobremedicación o tratamiento insuficiente [2] . Estos síntomas conductuales se asocian a características biológicas y neurovegetativas (incluyendo cambios en los patrones de sueño, peso, niveles de energía, apetito sexual y actividad psicomotora), junto con características cognitivas, como autodistorsión y percepción alterada del mundo y el futuro, acompañadas de sentimientos de culpa e indecisión [3-5] . Las bases biológicas de esta enfermedad son complejas e incluyen alteraciones neuronales y de la neuroglia en áreas específicas del cerebro. A nivel molecular, esto implica varios procesos biológicos que no se limitan al cambio en la homeostasis de los neurotransmisores monoamínicos; sino que también incluyen una reducción en la ayuda neurotrófica, disfunción metabólica, respuesta inmune alterada debido a un aumento en la respuesta inflamatoria, estrés oxidativo y disfunción mitocondrial [6] . En última instancia, la depresión afecta la plasticidad cerebral y la función sináptica; estos procesos están involucrados en el daño funcional a largo plazo, que puede causar deterioro cognitivo [7] . La depresión y las enfermedades neurodegenerativas, como la demencia, comparten características clave, entre ellas disfunciones en la neurotransmisión, acumulación de proteína β-amiloide, alteraciones en el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal, neuroinflamación y estrés oxidativo. Estas similitudes sugieren mecanismos patológicos interconectados que afectan tanto a la depresión como a la neurodegeneración [8] .
Este trastorno mental afecta alrededor del 5% de la población mundial y se considera una de las causas más comunes de la carga mundial de enfermedad [9] . Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), los informes de depresión y ansiedad a nivel mundial aumentaron aproximadamente un 25% después de la pandemia de COVID-19. Se proyecta que la depresión se convertirá en la principal causa de la carga mundial de enfermedad para el año 2030 [10-11] . En México, según una encuesta nacional realizada en 2022 denominada Segundo Diagnóstico Operativo de Salud Mental y Adicciones, la depresión es la enfermedad mental más prevalente, afectando al 5,5% de la población [12] . La depresión afecta a personas de todas las edades, pero las mujeres tienen aproximadamente el doble de riesgo de desarrollar depresión en comparación con los hombres. Esto se debe a las diferencias sexuales en la fisiología del cerebro que pueden hacer que las mujeres sean más susceptibles al trastorno depresivo mayor (TDM). Estas diferencias están vinculadas a variaciones en la excitabilidad de circuitos cerebrales específicos, como el circuito que se extiende desde el hipocampo ventral hasta el núcleo accumbens, que influyen en cómo se manifiestan las conductas relacionadas con la depresión. Los estudios sobre estas diferencias sexuales son cruciales para desarrollar diagnósticos y tratamientos específicos para el sexo del TDM y otros trastornos del estado de ánimo [13] . Además, el informe Health at a Glance de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) estima que la prevalencia de la depresión en México ha aumentado alrededor de un 71% en comparación con 2019, principalmente debido a la pandemia de COVID-19 y la crisis económica [14] . El impacto económico del gasto de bolsillo en depresión es sustancial y afecta tanto a las economías individuales como a las macroeconómicas. Los altos costos resultantes de las brechas en la detección y el tratamiento del TDM reducen el consumo y la productividad laboral, lo que exacerba la crisis económica. Invertir en una mejor detección y tratamiento puede ser costoso inicialmente, pero se traduce en un uso rentable de los recursos a largo plazo, mejorando la calidad de vida y reduciendo la carga económica general [15] .
El objetivo terapéutico para el tratamiento del trastorno depresivo es la remisión completa de los síntomas, donde el paciente recupera totalmente el funcionamiento psicosocial con síntomas residuales mínimos o, si es posible, nulos [16] . A pesar de la disponibilidad de múltiples fármacos antidepresivos, solo el 60-70% de los pacientes que toleran el tratamiento farmacológico responden adecuadamente a la monoterapia en el tratamiento de primera línea [17-18] . El término «depresión resistente al tratamiento» (TRD) describe una condición médica en pacientes con TDM que no responden adecuadamente a dos esquemas de fármacos antidepresivos a una dosis adecuada dentro de un período esperado, típicamente alrededor de cuatro semanas [19] . La terapia farmacológica para la depresión a menudo falla debido a variaciones genéticas que afectan la respuesta del paciente [20] , destacando la necesidad de terapias alternativas, como la estimulación magnética transcraneal (TMS). La TMS ofrece una modulación directa de la actividad cortical y ha demostrado ser eficaz en casos de TRD, presentando también un perfil de seguridad favorable. Estas características hacen de la TMS una opción terapéutica valiosa cuando los antidepresivos convencionales son insuficientes [21] .
Además de los desafíos actuales en el tratamiento del TDM, como la resistencia al tratamiento farmacológico, los problemas de dosificación, el diagnóstico inadecuado y las características biológicas, los factores socioeconómicos también juegan un papel importante en el acceso a un tratamiento adecuado en los países en desarrollo. En México, solo el 20% de la población con esta enfermedad mental busca ayuda profesional, y de ese número, solo el 50% tiene acceso a un tratamiento mínimamente adecuado, incluyendo medicamentos farmacológicos o terapias psicológicas/psiquiátricas [22] . Además, los altos niveles de estrés se asocian con un aumento de los síntomas de depresión, mientras que el apoyo social se relaciona con una reducción del riesgo de depresión. La provisión adecuada de tratamiento para la depresión debe considerar intervenciones que aumenten el apoyo social y aborden factores de estrés específicos, especialmente en poblaciones con vulnerabilidad social. Por ejemplo, durante la pandemia, las mujeres en México con altos niveles de estrés experimentaron un aumento significativo de los síntomas depresivos (β: 2,13; p < 0,001) y un mayor riesgo de depresión (odds ratio (OR): 3,75; p < 0,001). Para ellos, el apoyo social se asoció con una reducción del riesgo de depresión (OR: 0,56; p = 0,037). Estos problemas actuales y las proyecciones de prevalencia plantean un reto importante para los especialistas en salud mental en México, ya que esta condición ya tiene un impacto social notable [23] .
Conclusiones: Ambas variantes de TMS, Hi-TMS y Li-TMS, han demostrado ser tratamientos prometedores para sujetos con TEA, mejorando las capacidades sociales y cognitivas. Esta investigación sugiere que la combinación de terapias convencionales y 16 sesiones de Li-TMS como tratamiento para individuos con TEA tuvo un progreso clínico significativo, específicamente en el desarrollo madurativo según BDI. Además, el uso de campos magnéticos de baja intensidad puede permitir una administración de pulsos más segura en sujetos pediátricos, ya que no se reportaron efectos secundarios en este estudio.
EMT
Se ha informado ampliamente que la TMS es una terapia segura, no invasiva y efectiva cuando se aplica para tratar diferentes trastornos del sistema nervioso central (SNC), particularmente en casos en los que los pacientes han mostrado poca o ninguna respuesta a las psicoterapias y/o terapias farmacológicas (como la TRD) [24] . La TMS implica la administración de pulsos magnéticos controlados por frecuencia e intensidad sobre un área específica del cuero cabelludo del sujeto. Estos pulsos magnéticos repetitivos penetran la corteza cerebral, induciendo corrientes eléctricas. Cuando la intensidad de los pulsos magnéticos es de alrededor de 1-1,5 Tesla (T), pueden generar una corriente eléctrica suficiente para desencadenar un potencial de acción (potencial evocado). La TMS se ha utilizado principalmente para tratar la depresión, especialmente en pacientes resistentes a los fármacos (TRD), demostrando importantes beneficios terapéuticos que conducen a la remisión [21] . Además, la TMS se ha explorado por sus efectos terapéuticos en varias patologías, incluyendo el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) [25] , trastornos del espectro autista (TEA) [26-27] , trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) [28] , enfermedad de Alzheimer [29] , ansiedad [30] y tinnitus [31-32] , entre otros, con un sólido respaldo científico.
Estimulación magnética transcraneal de baja intensidad (Li-TMS)
La Li-TMS es una herramienta de neuromodulación segura, no invasiva y ambulatoria, que a diferencia de la estimulación magnética transcraneal de alta intensidad (Hi-TMS), utiliza campos magnéticos del orden de miliTeslas (mT), que no inducen un potencial de acción en el área cortical estimulada. Por esta razón, esta técnica también se conocía como estimulación magnética subumbral, y antes de la publicación de J. Moretti y J. Rogers en 2022 [33] , también se conocía como terapia de campo electromagnético pulsado (PEMF). No obstante, al reducir el campo magnético, es posible implementar frecuencias más altas en estos sistemas en comparación con las incluidas en los dispositivos Hi-TMS (que van desde 1 a 600 Hz). Al igual que la Hi-TMS, la Li-TMS puede activar o desactivar la actividad neuronal dependiendo de la frecuencia de los pulsos magnéticos dispensados (1-5 Hz es inhibidor y por encima de 5 Hz promueve la actividad excitatoria).
Los mecanismos moleculares promovidos por Li-TMS son similares a los inducidos por HI-TMS: en ambas técnicas, se dispensa un campo magnético repetitivo sobre la cabeza del paciente utilizando una bobina de estimulación; estos campos magnéticos repetitivos penetran el cráneo y alcanzan un área cortical específica. En el caso de Li-TMS, no se induce potencial de acción [34] . Sin embargo, a diferencia de HI-TMS, cuando los pulsos de Li-TMS alcanzan la corteza cerebral, esto produce una despolarización parcial de la membrana celular e induce un flujo iónico al interior de la neurona (principalmente iones Ca 2+ a través de canales dependientes de voltaje de tipo L), actuando como un facilitador de cambios celulares, moleculares y genéticos, observados en investigaciones in vitro e in vivo [33] , en ensayos animales y humanos. Además, se ha demostrado que Li-TMS aumenta a) el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) en áreas corticales, b) el óxido nítrico (NO, que aumenta el flujo sanguíneo y promueve los procesos de angiogénesis), y c) los neurotransmisores (principalmente serotonina y dopamina) y también promueve procesos de neurogénesis y neuroplasticidad [35-37] . Además, Li-TMS y PEMF afectan positivamente a los neurotransmisores clave en la depresión, incluyendo la serotonina, la dopamina, la noradrenalina y la acetilcolina, así como modifican la expresión de los receptores opioides [33] . Estos cambios en la dinámica neuroquímica pueden contribuir al alivio de los síntomas depresivos.
Actualmente, Li-TMS se utiliza para explorar sus efectos terapéuticos en diferentes patologías psiquiátricas incluyendo TRD [38-40] , ansiedad [41-42] , TEA [43] , tinnitus [44] , insomnio [45] y eventos cerebrovasculares [46] . En la última década, Li-TMS ha ganado particular interés debido a los efectos celulares que promueve en las neuronas. Li-TMS parece mejorar y mantener la supervivencia celular, fomentando un nuevo tipo de crecimiento y BDNF que induce regeneración y neuroplasticidad y regula la actividad molecular, a pesar de los estímulos subumbral [33] .
Una de las ventajas de utilizar Li-TMS es que las bobinas se pueden diseñar en diferentes disposiciones (incluidas las clásicas bobinas circulares y en forma de mariposa u ocho, y los diseños más nuevos de bobinas múltiples), que se pueden aplicar tanto en trastornos del sistema nervioso central como corporales. En general, la respuesta terapéutica con Li-TMS tarda más que con HI-TMS. Sin embargo, los costos de fabricación y aplicación clínica son significativamente más bajos [47] .
Este informe técnico tiene como objetivo describir los resultados obtenidos al utilizar un dispositivo Li-TMS en pacientes con TDM.
Informe técnico
Metodología
Este informe técnico observacional retrospectivo se basa en datos de la clínica psiquiátrica integral Roma Psiquiatría en la Ciudad de México, que está aprobada por las autoridades sanitarias mexicanas para el tratamiento de trastornos psiquiátricos (Roma 213300536X0662). Los psiquiatras involucrados cuentan con la aprobación y certificación del Consejo Mexicano de Psiquiatría. El estudio analizó datos recopilados de 2022 a 2023.
En este informe técnico se consideraron los siguientes criterios de inclusión: individuos de 18 a 65 años dispuestos a participar, con diagnóstico confirmado de trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento (el cual se determinó durante la evaluación psiquiátrica inicial utilizando los criterios DSM-5 [48] ), y la firma del consentimiento informado por parte del sujeto. El diagnóstico de TRD requería una respuesta inadecuada a dos tratamientos farmacológicos diferentes administrados en dosis y períodos apropiados. También se documentaron los antecedentes médicos y los tratamientos concurrentes. Los criterios de exclusión se discutieron con cada participante (sujetos con diagnósticos diferentes a TRD, sujetos con diagnóstico y/o antecedentes médicos de epilepsia o crisis convulsiva en el año previo y sujetos con implantes metálicos en la cabeza).
Un total de 41 participantes (20 hombres y 21 mujeres) cumplieron los criterios de inclusión y exclusión. Los medicamentos concomitantes para el trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento se mantuvieron constantes, con ajustes de dosis que ocurrieron un mes antes o después de las sesiones de tratamiento con Li-TMS. El tratamiento con Li-TMS no estuvo acompañado de modificaciones de la medicación para evaluar directamente sus efectos. La evaluación objetiva de los síntomas depresivos utilizando el Inventario de Depresión de Beck (BDI) [49] se realizó antes de la primera sesión (T1) y al final de la décima (T2) y vigésima sesión de Li-TMS (T3). Los eventos adversos se registraron después de cada sesión de Li-TMS.
Sesiones de Li-TMS
Los participantes del estudio recibieron 20 sesiones de Li-TMS con el dispositivo médico Nibbot Pro. Cada sesión de Li-TMS consistió en colocar una bobina con forma de ocho sobre la corteza prefrontal dorsolateral izquierda (CPDL), que dispensaba pulsos magnéticos con el patrón de ráfaga theta continua a 30 mT durante 60 minutos. Las 20 sesiones de Li-TMS se programaron para cada paciente diariamente, en días consecutivos entre las 10:00 am y las 5:00 pm de lunes a sábado.
Análisis estadístico
Para el análisis se utilizó IBM SPSS Statistics para Windows (IBM Corp., Armonk, NY). Inicialmente, se realizaron las pruebas de normalidad de Kolmogorov-Smirnov y Shapiro-Wilk. Ambas pruebas arrojaron un valor p mayor que 0,05 para T1 y T2, lo que indica que los datos para estos puntos temporales pueden considerarse distribuidos normalmente. Sin embargo, para T3, el valor p fue menor que 0,05, lo que sugiere una desviación de la distribución normal.
Posteriormente, se empleó la prueba no paramétrica de Friedman, revelando que la diferencia de puntajes promedio entre los tres puntos de tiempo fue estadísticamente significativa, con un valor p menor a 0,0001.
La decisión de utilizar la prueba de Friedman en lugar de un análisis paramétrico se justificó por el hecho de que no todos los grupos exhibieron una distribución normal (específicamente, T3). Además, esta elección resalta la importancia de considerar varios aspectos de la estructura de los datos, incluida la presencia de valores atípicos, la homogeneidad de las varianzas, el tamaño de la muestra y la consistencia del análisis en diferentes grupos o momentos de medición.
Resultados
Las puntuaciones del BDI obtenidas de las evaluaciones clínicas de los participantes en las sesiones 1, 10 y 20 (T1, T2 y T3) se representan en la Figura 1. Estos resultados indican una mejora significativa de los síntomas depresivos a lo largo del tratamiento con LI-TMS, como lo demuestra una disminución de las puntuaciones del BDI desde el inicio en comparación con las evaluaciones sucesivas al final de las sesiones 10 y 20. Además, se realizó la prueba de Friedman para determinar si había significación estadística entre los tres puntos de evaluación. La prueba de Friedman, al ser el equivalente no paramétrico de la prueba ANOVA para medidas repetidas, es una opción adecuada para comparar tres grupos pareados, ya que no requiere el supuesto de normalidad en la distribución de los datos. Los resultados de la prueba de Friedman aplicada a los datos recopilados durante este estudio arrojaron un valor p de 2,32×10 −15 . Este valor p es significativamente menor que el umbral convencional de 0,05 utilizado para determinar la significación estadística. Este resultado sugiere que existe una diferencia estadísticamente significativa entre las puntuaciones del BDI en los diferentes momentos de la evaluación, lo que indica que las variaciones observadas antes de la sesión inicial de Li-TMS (T1), en la décima sesión de Li-TMS (T2) y en la última sesión (T3) no se deben simplemente al azar, sino que este resultado refleja cambios reales en las puntuaciones del BDI a lo largo de las sesiones de Li-TMS.
Conclusiones
Este estudio aporta evidencia científica sobre la seguridad y eficacia del tratamiento con Li-TMS para la depresión, sentando las bases para futuras investigaciones en esta área que profundicen en los mecanismos subyacentes de esta terapia. La consistencia en la mejoría de los síntomas depresivos, junto con la tendencia estadísticamente significativa en los resultados y los efectos secundarios mínimos reportados, sugieren que Li-TMS debe considerarse una alternativa terapéutica segura y valiosa para el tratamiento de la depresión, especialmente en países donde el acceso a otras opciones antidepresivas puede ser difícil o costoso para los pacientes. Sin embargo, actualmente no existen estudios que puedan determinar con precisión si Li-TMS puede ser una opción más asequible que la medicación farmacológica. Es cierto que la TMS puede representar un mayor costo a corto plazo; sin embargo, a largo plazo, puede suponer un ahorro significativo. Esto se debe a que el paciente puede suspender la farmacoterapia y, en el mejor de los casos, pasar a sesiones de mantenimiento con TMS. Este aspecto aún se está investigando para evaluar el potencial de remisión y la frecuencia de la terapia de mantenimiento.